Ruta de navegació

TORNAR_solicita-documentacio-clinica

FormulariDocumentacio

Formulari de sol·licitud de documentació clínica

Emplena els següents camps per tal de demanar una còpia de la documentació de la història clínica.
El temps aproximat per rebre o recollir la documentació és de 15 dies naturals.
1
Dades personals
2
Documentació
3
Lliurament

Dades del pacient

És necessari emplenar aquest camp.
És necessari emplenar aquest camp.
És necessari emplenar aquest camp.
És necessari emplenar aquest camp.
El format del document no és vàlid.
Fotocòpia del document d'identificació*
Arrossega aquí els teus arxius
Seleccionar arxius
El format del document no és vàlid.

Relació amb el pacient

Sóc el pacient
Sóc la mare, pare o tutor/a legal
Familiar o persona amb autorització del pacient
Familiar de la persona difunta
Entitat tutelar

Dades de contacte

És important que consultis aquest dos canals amb freqüència, ja que els farem servir per informar-te sobre l'estat de la teva petició.
És necessari emplenar aquest camp.
És necessari emplenar aquest camp.