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FormulariDocumentacio

Formulario de solicitud de documentación clínica

Rellena los siguientes campos para solicitar una copia de la documentación de la historia clínica.
El tiempo aproximado para recibir o recoger la documentación es de 15 días naturales.
1
Datos personales
2
Documentación
3
Entrega

Datos del paciente

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Fotocopia del documento de identificación*
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Relación con el paciente

Soy el paciente
Soy la madre, el padre o tutor/a legal
Familiar o persona con autorización del paciente
Familiar de una persona fallecida
Entidad tutelar

Datos de contacto

Es importante que consultes estos dos canales con frecuencia, ya que los utilizaremos para informarte sobre el estado de tu solicitud.
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