Sant Pau és hospital pioner a nivell global en la reconstrucció microquirúrgica combinada estructural i muscular funcional de la paret abdominal. Per això, s’utilitzen penjalls microquirúrgics amb component muscular antòleg reinervat en pacients amb grans defectes estructurals i funcionals en la paret abdominal fruit de grans reseccions oncològiques, seqüeles de traumatismes o seqüeles de radioteràpia, o complicacions postquirúrgiques de reconstruccions anteriors.

El nou model no només reemplaça la paret muscular lesionada o ressecada, sinó que addicionalment és capaç de contraure’s com el múscul original al cap del temps, un cop culminada la reinnervació, aconseguint una funció exactament igual a l’original.

Aquest tipus d’intervenció es duu a terme per un equip multidisciplinari integrat per diferents Serveis de l’Hospital -Cirurgia Plàstica, Cirurgia General, Anestesiologia, Infermeria...- i suposa oferir una opció reconstructora ideal a pacients que, sense ella, bé eren considerats com a inoperables (pal·liatius) o bé les seqüeles de la intervenció reduïen radicalment la seva qualitat de vida. Amb això, no només pacients pal·liatius són candidats a cirurgia curativa, sinó que s’obté un augment de la supervivència global i la recuperació de la qualitat de vida normal.

En aquest vídeo ho expliquen els doctors que han liderat el projecte i la pacient intervinguda:

Addicionalment, aquest tipus de reconstrucció ofereix una protecció davant els tractaments post quirúrgics -sobretot la radioteràpia- en pacients oncològics amb sarcomes.

Segons el Dr. Manuel Fernández-Garrido, adjunt del Servei de Cirurgia Plàstica de Sant Pau, “hem aconseguit restaurar completament la funció muscular abdominal normal que el pacient tenia abans de la intervenció. El nou múscul recupera la capacitat de contraure’s i és capaç de mantenir la mateixa activitat del múscul original el seu to. Amb aquesta reconstrucció estructural i funcional els pacients tornen a fer vida completament normal”. De fet, el Dr. José A. González, cap clínic de Cirurgia General i Digestiva de Sant Pau assegura que “fins i tot en alguns pacients és impossible diferenciar si el múscul és original o s’ha substituït”. 

Els doctors expliquen que la idea va sorgir en les reunions setmanals de la Unitat Funcional dels Tumors Mesenquimals Malignes Ossis i de Parts Toves (Sarcomes), àrea on Sant Pau és centre de referència nacional (CSUR) i compta amb professionals altament experts en microcirurgia reconstructora i en patologia de la paret abdominal, on els equips de Cirurgia General i Cirurgia Plàstica treballen estretament. 

Quins avantatges té aquesta intervenció davant la reconstrucció tradicional?

Fins avui, la reconstrucció de la paret abdominal era només estructural: un cop extirpat el tumor es col·locava una malla per subjectar els òrgans interns i es cobria la zona amb pell. “Això suposava la pèrdua del múscul, que és l’estructura funcional més important de la paret abdominal, la que manté els òrgans abdominals interns al seu lloc i que és imprescindible per a fer qualsevol moviment natural, com aixecar-se d’una cadira, per exemple, i ja no diem per fer esforços o exercici”, explica el Dr. Fernández. “I també exposava el pacient a un ampli ventall de complicacions postoperatòries: fístules, infeccions cròniques, seromes o acumulació de líquid en la ferida, alteracions funcionals (no poder fer esport o aixecar pes...), hèrnies gegants...”

Aquestes complicacions són especialment greus en pacients oncològics que després de la reconstrucció abdominal han de seguir el tractament de radioteràpia, “perquè la ferida pot obrir-se deixant exposada la malla, perquè la pell es pot ulcerar... i això limita molt la seva qualitat de vida. Però ara, amb la reconstrucció funcional tenim un teixit viu, que està revascularitzat i reinervat, de manera que ja no s’atrofia i és més resistent a l’agressió de la radioteràpia local”, segons el Dr. González. També cal destacar que “les seqüeles en la zona del múscul donant són mínimes en el cas de l’ús del múscul gracilis i assumibles en l’ús del múscul latissimus dorsis. Tenim musculatura que compensa la seva absència i, per tant, al cap del temps el pacient pot fer una vida completament normal”. 

Una reconstrucció abdominal funcional en tres fases

Aquestes cirurgies, referint-nos als pacients oncològics, són llargues, podent durar fins a 12 hores, i els experts expliquen que són tres etapes ben diferenciades. La primera és la preparació del camp quirúrgic prèviament a la intervenció, on els cirurgians plàstics identifiquen els vasos donants i receptors mitjançant diferents tècniques, com ecografies, Doppler...

La segona fase consisteix en la resecció del sarcoma segons els marges quirúrgics oncològics indicats en cada pacient, una tasca que duu a terme l’equip de Cirurgia General i Digestiva encapçalat pel Dr. González. El doctor explica que “podem ser generosos amb el marge oncològic, perquè sabem que no farem un tancament simple, sinó una reconstrucció funcional. També preparem els vasos sanguinis receptors del nou múscul, que poden ser els habituals o de vegades cal buscar-los dins l’abdomen, prop de l’intestí, per a la tercera fase de la intervenció”. Aquí els cirurgians generals també posen una malla sintètica que “cobreix els òrgans interns”. 

La tercera part és la restauració de l’estructura i funció de la paret abdominal, una tasca que realitza l’equip de Cirurgia Plàstica encapçalat pel Dr. Fernández-Garrido, consistent en restituir el múscul eliminat en la resecció del tumor per un altre d’una altra zona del cos. El doctor explica que “extraiem un múscul donant, que sol ser el múscul gracilis, el múscul vast lateral, tots dos a la cuixa, o el múscul “latissimus dorsis” (dorsal ample), localitzat a l’esquena. L’elecció depèn de la mida de la zona a reconstruir. Aquests músculs són prescindibles, tot i que sempre emprem aquell que generi les mínimes seqüeles tant funcionals com estètiques. Modelem i col·loquem el nou múscul en la zona receptora igual que estava el ressecat. Després, unim els vasos sanguinis i els nervis del nou múscul als de la zona receptora, fent servir el nervi del múscul original”.

Un cop aquests nervis es regeneren, el múscul donant fa exactament la mateixa funció que l’original. La reinnervació total acostuma a recuperar-se al cap d’un any, mentre que la funcionalitat muscular es recupera abans. De no fer-ho així, els músculs no reinervats s’atrofien, “es produeix una fibrosi i es queden com una estructura rígida”, mentre que d’aquesta manera “no només aconseguim mantenir la seva funció i que es contregui de manera natural, sinó també que mantingui el seu to i, per tant, la contenció estructural característica de la paret abdominal”, explica el Dr. Fernández-Garrido.   

Sant Pau ja ha fet 5 intervencions

L’Hospital ha dut a terme 5 intervencions d’aquest tipus i calcula que podria fer-ne entre 3 i 4 cada any en pacients molt seleccionats i amb un perfil molt específic: amb la paret abdominal destruïda per un traumatisme, per una hèrnia o per un tumor.  

La primera intervenció es va fer fa un any en una pacient amb greus defectes en la paret abdominal a conseqüència d’un accident de cotxe. En aquest cas, es va utilitzar un múscul reinervat de l’esquena per fer la reconstrucció. “Al cap de 6 mesos es va evidenciar una simetria de la contracció de la paret abdominal. Ara, un any després, hem fet una electromiografia (EMG), una prova de diagnòstic que permet avaluar la salut dels músculs i de les cèl·lules nervioses que els controlen, amb uns resultats que han confirmat que el nervi s’ha regenerat i que, per tant, s’ha recuperat la funció muscular completa”, afirma el Dr. Fernández-Garrido.   

Els altres quatre pacients presentaven tots sarcomes. Aquí, per fer la reconstrucció abdominal es va utilitzar el múscul gracilis en tres casos i un múscul vast lateral en l’altre, tot i que, segons el doctor, “en cada cas fem servir el múscul que necessitem i que més s’ajusta al ressecat, ja que en el cos existeixen diferents zones donants”.

Després de la intervenció, els pacients han de fer repòs perquè el nou múscul no es mogui i no es desfacin les connexions quirúrgiques del múscul transferit. L’alta hospitalària sol ser al cap de 15 dies si tot evoluciona correctament. A partir d’aquí, les indicacions dels cirurgians passen per no fer exercici durant almenys un mes i mig i per dur una faixa durant tres–sis mesos per contenir l’abdomen i que no hi hagi distensió, iniciant la mobilitat i l’exercici de forma progressiva.