UNITAT FUNCIONAL DE PATOLOGIA HIPOFISÀRIA-PITUITARY CENTER (CENTRE REFERENT NACIONAL I EUROPEU EN PATOLOGIA HIPOTÀLAM-HIPOFISÀRIA)

La Unitat de Patologia Hipofisària és reconeguda com a Centre, Servei i Unitat de Referència (CSUR) d'àmbit estatal per al diagnòstic i tractament de malalties de la hipòfisi des de l'any 2020. La Unitat està codirigida per la Dra. Anna Aulinas (Servei d'Endocrinologia) i el Dr. Fernando Muñoz (Servei de Neurocirurgia). Més informació sobre Pituitary Center

TRACTAMENT QUIRÚRGIC DE LA NEURÀLGIA DEL TRIGEMIN

El nervi trigemin recull la sensibilitat de la cara i consta de tres branques, d’aquí el nom de trigemin. La primera branca recull la sensibilitat del front, la segona de les dents superiors i regió mitja de la cara i la tercera o mandibular de les dents inferiors i mandíbula. Les tres branques s’ajunten a dintre del crani per formar el gangli de Gasser i d’aquest surt una única arrel que entra al tronc cerebral.

La neuràlgia del trigemin cursa amb crisis de dolor molt intens, com una descàrrega elèctrica a un, a vegades dues, de les branques del nervi trigemin. El dolor es desencadena al menjar, rentar-se la cara, raspallar-me les dents, empassar, parlar. Entre crisis el pacient pot estar completament asimptomàtic o pot haver-hi una fons de dolor constant. És molt freqüent que hi hagi una zona molt sensible a la cara, que al tocar-li provoqui una crisis de dolor (zona gallet).

S’ha de fer un TAC o RM cerebrals per descartar una lesió estructural (tumor o altre anomalia anatòmica).

El tractament d’entrada es farmacològic. La majoria de pacients es controlen amb medicació. Es planteja tractament quirúrgic quan el tractament farmacològic no és efectiu o no es pot seguir per intolerància o efectes adversos.

Hi ha dos tipus de tractament quirúrgic, i cadascun té la seva indicació.

Microdescompressió vascular. Se sap que la majoria de neuràlgies del nervi trigemin són produïes pel batec d’una arteria sobre el nervi a l’entrada del tronc cerebral. Aquesta és una zona més vulnerable ja que hi ha una transició de les cèl·lules que “fabriquen” l’aïllant dels nervis (mielina). A dintre del cervell són unes cèl·lules diferents a les del nervi.

Aquesta compressió no sempre es veu a les proves de RM o TC preoperatoris.

Aquest procediment té el principal avantatge de poder treure el dolor sense pèrdua de sensibilitat de la cara ni paràlisi de la musculatura masticatoria. És efectiva en un 90% de pacients i un 20% podran presentar recurrència del dolor.

Descripció del procediment: anestesia general, es practica una petita craniectomia (finestra a l'os) a la regió per darrera de l’orella del costat a tractar. Amb microcirurgia s’aborda el nervi a operar i s’explora la zona a on el nervi entra en el tronc cerebral. Es separen tots els vasos arterials i s’interposa un material biocompatible (esponja de Tèflon), que faci de coixí entre el nervi i l’arteria. Si la compressió és venosa, la vena es pot coagular i seccionar. Es tanca el defecte ossi amb una plàstia.

El pacient passa les primeres 12 hores del postoperatori a la unitat de reanimació. La resta del període convalescència el passa a l’àrea d’hospitalització convencional fins el moment de l’alta. La durada de d’ingrés és al voltant de quatre a cinc dies.

Complicacions:

• Mortalitat (referida a literatura, 0, 22-2%. Sèrie del propi servei 0%).
• Meningitis asèptica, normalment reversible (5-20%).
• Fístula de LCR (5%).
• Paràlisi o parèsia de nervis cranials: nervi obliquo major (diplopia, visió doble) (4,3%), nervi facial (dèficit per tancar l’ull, desviació comissura bucal) (1,6%), nervi acústic (pèrdua d’audició) (3%), hemorràgia postoperatori: subdural, subaracnoidea,  intracerebral (complicació casual).
• Infart de tronco (complicació casual).

TÈCNIQUES PERCUTÀNIES
En el tractament percutani de la neuràlgia del trigemin s’aborda el gangli de Gasser, que és la zona anatòmica a on el nervi es divideix en les seves tres branques terminals. Aquest  gangli està situat dins del crani sobre la base. A la base cranial hi ha uns forats que permeten que els nervis que surten del cervell arribin a les estructures de la cara. Un d’aquests forats és el forat oval situat just sota del gangli de Gasser i per on surt la tercera branca del nervi trigemin. S’aprofita aquesta disposició anatòmica per accedir al gangli de Gasser puncionant des d'un punt situat 2-2,5 cm per fora de la comissura bucal. El pacient està situat en decúbit supí (panxa enlaire) amb una discreta extensió posterior del coll. Hi ha  unes referències anatòmiques i la punció es fa amb control de Rx. En el moment de la punció el pacient està anestesiat.

Termocoagulació del gangli de Gasser:
En aquest procediment la lesió del gangli de Gasser és per calor. El calor es genera amb el pas d'un corrent elèctric d’alta freqüència. Una vegada  s’ha introduït l'elèctrode dintre del gangli de Gasser tal como se explica a l’apartat  anterior i ja amb el pacient despert es procedeix a estimular, a través del elèctrode, fent passar un dèbil corrent elèctric. El pacient ha d’avisar tant aviat noti formigueig a la cara i dir on la nota. Amb petits moviments del elèctrode el cirurgià busca que la sensació de formigueig es centri a la branca a on el pacient presenta el dolor. Localitzada la branca es procedeix a augmentar progressivament la temperatura mentre el cirurgià va comprovant la sensibilitat dolorosa de la cara del pacient amb una agulla, quan el pacient nota que l’agulla toca però no punxa es dona el procediment per finalitzat.

Aquest procediment té l’avantatge de poder centrar la lesió a la branca o branques a on el pacient té el dolor i afectar sobretot les fibres del dolor i menys les de la sensibilitat. S’indica especialment per  neuràlgies de III i/o II branques.

Compressió percutània del gangli de Gasser (tècnica de Mullan):
En aquest procediment la interrupció del nervi és per compressió mecànica del gangli amb un baló. La punció del gangli és igual a la descrita a dalt, a través de la agulla de punció s’introdueix una catèter que porta un globus a la punta i que s’infla dintre del gangli amb  una mescla de sèrum i  contrast radiològic (total 1 cc) i  es manté la compressió d’un a quatre minuts.

S’indica en pacients amb  dolor al territori de la I branca del trigemin (front). Pacients amb poca capacitat de  col·laboració per la seva situació clínica. Pacients amb neuràlgia del trigemin secundària a Esclerosis Múltiple.

Complicacions:

• Lesió arteria caròtida (complicació casual), fístula caròtida cavernosa. Trombosis venosa.
• Dèficit visual per lesió del nervi òptic o quiasma òptic (dèficit visual) (complicació casual).
• Parèsia maseter (branca motora del trigemin) habitualment no apercebuda pel pacient (10-20%).
• Paràlisi oculomotor. Normalment reversible.
• Disminució de l’audició secundaria a parèsia del tensor del timpà (complicació casual).
• Queratitis per dèficit sensitiu del trigemin.
• Anestèsia dolorosa (3,4%).
• Infeccions: abscés cerebral. (complicació casual),  meningitis (0,3%).
• Hemorràgia intracerebral (complicació casual).

PROTOCOL DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC DE LA NEURÀLGIA DEL TRIGEMIN DE L’HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU

1. El tractament d’elecció és la Microdescompressió Vascular.
2. Si el risc anestèsic o quirúrgic és alt per edat, problemes de salut del pacient, alteració anatòmica que poden fer la intervenció quirúrgica més complicada, s’indica una tècnica percutània:
   • Si dolor a la segona o tercera branques, termocoagulació. 
   • Si dolor a la primera o pacient poc col·laborador (deteriorament cognitiu previ, ansietat important), compressió percutània del gangli de Gasser.
3. Quan no es pugui practicar cap dels procediments anteriors per comorbilitat que els contraindiqui, es podrà fer blocatge de les branques perifèriques amb radiofreqüència polsada (procediment realitzat pels faculatius de la Clínica del Dolor).